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Spondylolisthesis / Spondylolyse

Dr. Jungermann

Synonyme im weiteren Sinne

Spondylolisthese, Wirbelgleiten, Wirbelkörpergleiten, Gleitwirbel, degenerative Spondylolistesis, degenerative Spondylolisthese, angeborene Spondylolistesis, angeborene Spondylolisthese, Rückenschmerzen

Definition

Eine Spondylolisthese bezeichnet ein Wirbelkörpergleiten. Fast immer ist die Lendenwirbelsäule betroffen. Es sind angeborene und erworbene Formen der Spondylolisthese bekannt.

Von den häufigen Ursachen lassen sich eine kindliche/jugendliche Form von einer verschleißbedingten (degenerativen) erwachsenen Form unterscheiden. Bei der kindlichen/jugendlichen Form kommt es durch eine Unterbrechung des Wirbelkörperbogens (Spondylolyse) zu einer Instabilität der Wirbelkörper untereinander. Betroffen ist vor allem der unterste Wirbelkörperabschnitt (Segment) der Lendenwirbelsäule, Lendenwirbelkörper 5 zu Sacralkörper 1 (Kurz: L5/S1). Hierbei ist der Wirbelkörperbogen von L5 erkrankt und kann über das Kreuzbein (Sacrum) nach vorne in Richtung Bauchraum gleiten (Isthmische Form der Spondylolisthese).

Die erwachsene Form der Spondylolisthese ist Teil der degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen. Betroffen ist vor allem der Wirbelkörperabschnitt Lendenwirbelkörper L4 zu Lendenwirbelkörper L5. Eine Lysezone (Unterbrechung der Wirbelbögen) liegt nicht vor. Ursache für das Wirbelgleiten ist eine degenerative Instabilität infolge einer Höhenminderung der Bandscheibe zwischen L4 und L5 sowie einer allgemeinen Gefügelockerung der stabilisierenden Segmentstrukturen (Bänder, Muskeln etc.)

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Häufigkeit

Die Spondylolyserate bei Erwachsenen beträgt 6%, bei Kindern bis zum Alter von 6 Jahren 4,4%.

In ca. 80% der Spondylolysen liegt eine Erkrankung des 5. Lendenwirbelkörpers vor. Es kommt hierbei zu einem Wirbelgleiten des 5. Lendenwirbelkörpers nach vorne. In ca. 20% liegt lediglich ein einseitiger Spondylolysedefekt im Wirbelkörperbogen vor.

Jungen sind von einer Spondylolyse 2-3-mal häufiger betroffen. Ein schweres Wirbelgleiten tritt jedoch 4-mal häufiger bei Mädchen auf.

In der mehrzahl der Fälle tritt ein Wirbelgleiten infolge einer Spondylolyse zwischen dem 12-17. Lebensjahr auf. Nach Abschluss des Wachstums ist mit einem Fortschreiten der Spondylolistese nicht mehr zu rechnen.

Degenerative Spondylodesen betreffen in ca. 80% das Segment L4/5, in ca. 15% L5/S1 und selten die oberen und mittleren Lendenwirbelsäulenabschnitte.

10% der Frauen über 60 Jahre weisen eine degenerative Spondylolisthese auf. Ein Wirbelgleiten über 30% des Wirbelkörperlängsdurchmessers ist selten.

Anatomie / Aufbau

Die Lendenwirbelsäule (= LWS) wird aus den fünf Lendenwirbeln der Wirbelsäule gebildet. Da sie im unteren Bereich der Wirbelsäule lokalisiert sind, müssen sie den höchsten Gewichtsanteil tragen. Aus diesem Grund sind sie auch wesentlich dicker als die anderen Wirbel. Dies vermeidet jedoch nicht die Verschleißerscheinungen, die besonders in diesem Bereich sehr häufig auftreten. So sind beispielsweise Gelenkabnutzungen und Bandscheibenvorfälle im Bereich der Lendenwirbelsäule am häufigsten.

Die Lendenwirbelsäule unterscheidet sich auch im Aufbau von den anderen Bereichen der Wirbelsäule. So findet man beispielsweise ab dem zweiten Lendenwirbel kein Rückenmark mehr vor, sondern nur noch einzelne Nervenwurzeln, die weiter nach unten ziehen und aus den ihnen bestimmten Nervenwurzellöchern austreten. Diesen Bereich, in dem das Rückenmark endet und der Wirbelkanal durch Nerven ausgefüllt wird, bezeichnet man als „Pferdeschweif“, bzw. medizinisch als Cauda equina.

Lendenwirbelsäule

Röntgenbild Lendenwirbelsäule

  1. Bandscheibe (blau)
  2. Wirbelkörper
  3. Kreuzbein (rot)
Stabilisiert wird die Lendenwirbelsäule durch die zwischen den Wirbelkörpern liegenden Bandscheiben und einem komplexen System aus Bändern und Muskulatur.

Von besonderer Bedeutung für das Krankheitsbild der kindlichen/jugendlichen Spondylodese ist der Wirbelbogenbereich zwischen dem oberen und unteren Wirbelbogengelenk (Interartikularportion). Besteht in diesem Bereich eine Zone der knöchernen Auflockerung (Lysezone) kann es zum Wirbelgleiten kommen.

Ätiologie / Ursache

Eine Spondylolisthesis kann verschiedene Ursachen haben. Es werden folgende Ursachen unterschieden:

  • Angeborene, dysplastische Spondylolisthese (selten)
  • Kindliche/jugendliche (isthmische) Spondylolisthese (häufig)
  • Degenerative, erwachsene Spondylolisthese (häufig)
  • Posttraumatische Spondylolisthese (selten)
  • Pathologische Spondylolisthese (selten)
  • Postoperative Spondylolisthese (selten)

Sowohl im Kindes– und Adoleszentenalter, als auch im Erwachsenenalter kann eine Spondylolisthesis Grund für chronische Rückenschmerzen sein.

Pathologie / Kranken- geschichte

Die degenerative Form der Spondylolistese ist im Zusammenhang mit anderen degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen zu sehen.

Der Verschleiß der Bandscheiben beginnt schon in den 20iger Jahren eines Menschen. Es kann zur Bandscheibenvorwölbung oder zum Bandscheibenvorfall (Nucleus pulposus prolaps) kommen. Der zunehmende Wasserverlust der Bandscheiben führt zu einer Höhenabnahme des Zwischenwirbelkörperabschnittes (Osteochondrose). Die Folgen sind eine Überlastung der kleinen Wirbelgelenke, eine Fehlfunktion der Wirbelsäulenbänder und eine sich schleichend entwickelnde Instabilität des Wirbelsäulenbewegungssegmentes, bestehend jeweils aus zwei Wirbelkörpern und der dazwischen liegenden Bandscheibe.

Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper werden durch die erniedrigte Bandscheibe mehr belastet. Der Körper reagiert darauf mit einer Knochenverdichtung im Bereich dieser Strukturen (Sklerosierung), was röntgenologisch zu erkennen ist.

Die sich schleichend entwickelnde Instabilität der Wirbelsäule versucht der Köper dahingehend zu begegnen, dass knöcherne Anbauten an den Wirbelkörpern (Osteophyten / Exophyten) produziert werden, die nach Halt in der Umgebung suchen.

Bei sehr weit fortgeschrittener Instabilität, kann sich eine verschleißbedingte Verkrümmung der Wirbelsäule ausbilden, wodurch die Statik der Wirbelsäule weiter geschwächt wird (degenerative Skoliose).

Die veränderte Wirbelsäulenstatik ändert auch die Ursprungs- und Ansatzpunkte der Muskulatur und des Bandapparates der Wirbelsäule, wobei sich einige Muskeln und Bänder zu sehr annähern und verkürzen und andere wiederum zu sehr gestreckt werden. Beides führt über den Funktionsverlust zur Schwächung dieser Strukturen. Schmerzhafte Muskelhärten (Muskelhartspann / Myogelosen) können sich ausbilden.

Durch eine inkongruente Lage der Wirbelkörpergelenke zueinander kommt es zu einem vorzeitigen Knorpelabrieb der Gelenkpartner. Es spielen sich dann die gleichen Vorgänge ab, die für die Knie- oder Hüftgelenksarthrose hinlänglich bekannt sind. Es kommt zur Gelenkentzündung, Kapselschwellung und –verdickung, sowie schneller noch als bei den großen Gelenken, zur Gelenkdeformität. Das Gesamtbild einer Wirbelgelenkarthrose (Spondylarthrose) ist entstanden.

Instabilitätsbedingte Verschiebungen der Wirbelkörper (degenerative Spondylolisthesis / Pseudospondylolisthesis), Verdickungen der Wirbelgelenkstrukturen, knöcherne Wirbelkanalanbauten, Bandscheibenvorwölbungen und Verdickungen der Wirbelbänder (Ligamentum flavum) können schließlich zu einer beträchtlichen Enge des Wirbelkanals führen (Spinalkanalstenose) und das Rückenmark selbst oder die abgehenden Nervenwurzeln bedrängen. Als Rezessusstenose bezeichnet man eine Bedrängung der Nervenwurzel im Rezessus lateralis, meistens durch degenerative Veränderungen des oberen Wirbelgelenkfortsatzes (Prozessus articularis superior) verursacht.

Bei der kindlichen / jugendlichen Form der Spondylolisthese ist bewiesen, dass neben einer anlagebedingten Schwäche der Interartikularportion, ein wichtiger Grund ihrer Entstehung eine wirbelsäulenbelastende Betätigung im Leistungssport ist.

Hierzu zählen u.a.:

  • Gewichtheben
  • Speerwerfen
  • Turnen (Dreisprung, Akrobatik)
  • Trampolinspringen
  • Hochsprung
  • Brustschwimmen / Delphinschwimmen
  • Ballett
  • Ringen
  • Rudern

Grund hierfür ist eine besondere Überstreckbelastung (Hyperextensionen) in Kombination mit einer Rotationsbelastung oder einer axialen Stauchungsbelastung der Wirbelsäule bei diesen Sportarten. Es kommt zu wiederkehrenden Mikroverletzungen im Bereich der Wirbelkörperbögen und letztendlich zur Spondylolyse, die wiederum zu einer Spondylolisthese führen kann. Bei einer derart herbeigeführten Spondylolyse handelt es somit um eine Art Ermüdungsfraktur (Stressfraktur), die jedoch in der Regel spontan nicht mehr zusammen wächst, sondern eine Art Falschgelenkbildung (Pseudarthrose) bildet.

Klinik / Symptome

Die Beschwerden, die durch eine Spondylolyse / Spondylolisthesis hervorgerufen werden können, sind vielfältig, wenig charakteristisch und von der Krankheitsausprägung abhängig.

Die meisten Patienten mit einer jugendlichen Spondylolyse / Spondylolisthesis haben keine Beschwerden. Die Diagnose ist häufig ein röntgenologischer Zufallsbefund. Degenerative Spondylolisthesen können ebenfalls stumm verlaufen, verursachen jedoch aufgrund der allgemeinen Verschleißerscheinungen an der Wirbelsäule häufiger Probleme.

Zu den Symptomen einer Spondylolyse / Spondylolisthesis können gehören:

  • Rückenschmerzen (Lumbago) in Ruhe, bei Bewegung, bei Belastung
  • Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in die Beine (Lumboischialgie), entweder entsprechend dem Ausbreitungsgebiet (Dermatom) einer Nervenwurzel oder unspezifisch (bei degenerativen Zusatzerkrankungen oder fortgeschrittenem Wirbelgleiten).
  • Gefühlsstörungen (Mindergefühl = Hypästhesie), Missempfindungsstörungen (Parästhesien) der Beine (bei fortgeschrittenem Wirbelgleiten).
  • Schwächegefühl der Beine
  • Bewegungseinschränkung der Lendenwirbelsäule
  • Hüftlendenstrecksteife
  • Muskelverspannungen
  • Blasen-/Mastdarmstörungen (bei fortgeschrittenem Wirbelgleiten mit Rückenmarkeinengung).

Neurologische Ausfälle (Lähmungen, Gefühlsstörungen, Blasen - Mastdarmstörungen) sind sehr weit fortgeschrittenen Fällen einer Spondylolisthese vorbehalten und eher die Ausnahme, weil sich die nervalen Strukturen (Rückenmark, Nervenwurzeln) an die veränderten Platzverhältnisse, bei dem gewöhnlich langsamen Prozess des Wirbelgleitens, bis zu einem gewissen Grad anpassen können.

Diagnostik

Meistens werden eher unspezifische Krankheitssymptome beschrieben. Durch den Untersuchungsbefund allein ist das Krankheitsbild meistens nicht zu diagnostizieren.

Nur bei den weit fortgeschrittenen jugendlichen Spondylolisthesen sind evtl. Gangveränderungen (Seiltänzergang, Schiebegang) oder das Sprungschanzenphänomen festzustellen. Bei dem Sprungschanzenphänomen ertastet und sieht man eine sprungschanzenähnliche Verformung der unteren Lendenwirbelsäule durch das Wirbelgleiten.

Bildgebende Verfahren helfen die Erkrankung und deren Ausmaß zu diagnostizieren.
 

Röntgen

Prinzipiell lässt sich die Röntgenaufnahme der Wirbelsäule als bildgebende Basisdiagnostik bezeichnen. Über die Röntgenbilder erhält der behandelnde Arzt einen Einblick in die Wirbelsäulenhaltung. Darüber hinaus können knöcherne Veränderungen (Kalksalzminderung, Wirbelsäulenverkrümmungen, ein Wirbelkörperbruch, Wirbelgelenk- arthrosen (Facettensyndrom), Wirbelkörperanbauten, Spondylolysen, Spondylolisthesen) und Bandscheibenerniedrigungen erkannt werden.

Die Spondylolisthese erkennt man auf konventionellen Röntgenaufnahmen auf der Seitaufnahme.

Eine in der Klinik gebräuchliche Schweregradeinteilung ist die nach Meyerding. Der Gleitvorgang wird in 4 Schweregradstufen unterteilt, je nachdem in welchem Viertel sich die Verlängerung der Hinterkante des Gleitwirbels auf der Gleitfläche des darunter liegenden Wirbels befindet

 

  • Spodylolithesis MeyerdingMeyerding I: bis 25% Wirbelgleiten
  • Meyerding II: bis 50% Wirbelgleiten
  • Meyerding III: bis 75% Wirbelgleiten
  • Meyerding IV: bis 100% Wirbelgleiten (Spondyloptose)

 

Manche Wirbelsäuleninstabilität ist auf normelen Seitaufnahmen nicht zu erkennen, sondern ist erst in Vor- oder Rückbeugung des Rumpfes auffällig. In diesen Fällen helfen so genannte Funktionsaufnahmen der Wirbelsäule in Vor- und Rückbeugung des Rumpfes.

 

Der Spondylolysedefekt lässt sich am besten auf Schrägaufnahmen der Lendenwirbelsäule als „Halsband der Hundefigur“ oder in einer Computertomographie (CT) erkennen.

 

CT / MRT

Die Schnittbilddiagnostik (CT und MRT, entweder mit oder ohne Kontrastmittel) ermöglicht die Zuordnung des Schmerzes zu einem bestimmten Nerven oder einem bestimmten Wirbelsäulenabschnitt.

Mit Hilfe einer CT (Computertomographie) Untersuchung lassen sich insbesondere weitergehende Fragen bezüglich der knöchernen Struktur beantworten (z.B. Spondylolysen (Wirbelgleiten), Spinalkanalstenose, Wirbelkörperbruch).

Noch wertvoller in der Wirbelsäulendiagnostik ist hingegen die MRT (Magnetresonanztomographie), die neben den knöchernen Strukturen, deutlich besser als die CT, auch die Weichteilstrukturen (Bandscheiben, Nervenwurzeln, Bänder) darstellt. Alle o.g. Erkrankungen können mit der MRT erkannt und einem bestimmten Wirbelsäulenabschnitt zugeordnet werden.

Spondylolyse_bemalt

Spondylolyse

Dargestellt ist zweimal das gleiche Röntgenbild in der die typische Konfiguration einer Spondylolyse (Hundefigur) zu erkennen ist.


Skelettszintigraphie

Im Bereich von frischen, aktiven Lysezonen ist ein erhöhter Stoffwechsel, im Sinne einer erhöhten Radionuklidanreicherung, zu erkennen.

 

Myelographie

Die Myelographie beschreibt eine Untersuchung, bei der dem Patienten Kontrastmittel in den Duralsack injiziert wird. Der Duralsack umhüllt das Rückenmark und ist im Bereich der unteren Lendenwirbelsäule der Bereich, der den Anfang von einem Nerv umgibt, bevor dieser den Rückenmarkskanal wieder verlässt. Durch die Vermischung von Nervenwasser und Kontrastmittel lassen sich somit gezielt Fragestellungen in Bezug auf das Rückenmark klären. Nach der Einspitzung des Kontrastmittels werden gewöhnlich Funktionsaufnahmen der Wirbelsäule vorgenommen (in Beugung und Streckung), um eine Nerven- / Rückenmarkbedrängung in funktioneller Stellung zu erkennen. Zugleich wird häufig auch eine CT-Untersuchung angeschlossen, die aufgrund des applizierten Kontrastmittels aussagekräftiger für bestimmte Fragestellungen wird (Myelo-CT) und bezüglich der Rückenmarkbeurteilung sogar der MRT überlegen ist.

Zum Ausschluss von Nervenschädigungen oder aber um den Grad eventueller Nervenschädigungen ermitteln zu können, müssen erweiterte Untersuchungen durchgeführt werden. Dies kann durch eine fachneurologische Untersuchung und Erhebung neurophysiologischer Parameter (z.B. Nervenleitgeschwindigkeit) erfolgen.

Therapie

  1. Kindliche / Jugendliche Spondylolyse mit geringem Wirbelgleiten (Meyerding 1-2) ohne Beschwerden im Sinne einer Zufallsdiagnose:
    Keine Therapie notwendig. Prophylaktisch kann zur Entlastung der Wirbelsäule eine Bauch und Rücken stabilisierende Krankengymnastik (Physiotherapie) durchgeführt werden. Anschließend selbständiges Durchführen der Übungen zu Hause. Schul- und Breitensport sind erlaubt. Vermeiden von Leistungssport in oben genannten Sportarten. Jährliche MRT-Kontrollen bis zum Wachstumsabschluss.
  2. Kindliche/Jugendliche Spondylolyse mit geringem Wirbelgleiten (Meyerding 1-2) und Beschwerden i.S.v. Rückenschmerzen:
    Je nach Krankheitsprogredienz, Krankheitsstadium, Beschwerden und Alter des Patienten kommen zum Einsatz: Krankengymnastik, Nicht-Steroidale-Anti-Rheumatika (NSAR), Physikalische Therapie, Anspritzen der Lysezone, Tragen eines Flexionsorthese (spezielles Mieder) beim Stehen und Gehen, Gipskorsettbehandlung, Operative Fusion der Lysezone („Direct repair“), Wirbelsäulenversteifung (Spondylodese) mit oder ohne Einrichtung (Reposition) des Gleitwirbels.
    Schul- und Breitensport sind nur bei Beschwerdefreiheit erlaubt. Kein Leistungssport. Jährliche MRT-Kontrollen bis zum Wachstumsabschluss.
  3. Kindliche/Jugendliche Spondylolyse mit starkem Wirbelgleiten (Meyerding 3-I4), Beschwerden und / oder neurologischen Ausfallerscheinungen
    Operative Intervention mit Wirbelsäulenversteifung (Spondylodese) und Einrichtung (Reposition) des Gleitwirbels.
  4. Degenerative Spondylolyse mit geringem Wirbelgleiten (Meyerding I-II) und Beschwerden i.S.v. Rückenschmerzen
    Krankengymnastik (Bauch- und Rückenmuskeltraining), Nicht-Steroidale-Anti-Rheumatika (NSAR), Physikalische Therapie (z.B. Stromtherapie, Massage), Anspritzen der Lysezone, Rückenmarksnahe Infiltrationen; Nervenwurzelinfiltrationen, Tragen eines stabilisierenden Mieders, wirbelsäulenfreundliche Sportarten (Rückenschwimmen, Radfahren, Tanzen, Nordic walking).
  5. Degenerative Spondylolyse mit geringem Wirbelgleiten (Meyerding 1-2) und unbeherrschbaren Beschwerden i.S.v. Rückenschmerzen, Gehunfähigkeit ggf. mit neurologischen Ausfallerscheinungen:
    Operative Intervention mit Wirbelsäulenversteifung (Spondylodese) und Einrichtung (Reposition) des Gleitwirbels.

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