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vorderer Kreuzbandriss

 

Dr. Nicolas Gumpert

Synonyme im weiteren Sinne

vorderer Kreuzbandriss, VKB, VKB-Ruptur, Kreuzbandläsion, vordere Knieinstabilität, anteriore Knieinstabilität, vordere Kreuzbandinsuffizienz, chronische Insuffizienz des vorderen Kreuzbandes, Kreuzbandruptur, Kreuzbandplastik, vorderes Kreuzband

englisch: anterior cruciate ligament ruptur

Definition

Ein frischer vorderer Kreuzbandriss ist die vollständige oder teilweise Kontinuitätsunterbrechung (Riss) des Bandes nach Überschreiten der Überdehnungsreserve durch äußere Gewalteinwirkung. Eine alte vordere Kreuzbandruptur ist ein dauerhaft bleibender meist unfallbedingter Bandschaden.

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Hinweis

vorderer KreuzbandrissWir möchten an dieser Stelle auf den von Dr. Nicolas Gumpert und Dr. Marc Jungermann verfasste Buch: “Die optimale Therapie des vorderen Kreuzbandrisses” hinweisen. Sollten Ihnen diese Informationen nicht ausreichen, können Sie sich über unser Buch über alle Therapieoptionen der vorderen Kreuzbandrisses detailliert und laienverständlich informieren.
Durch das Wissen aus unserem Buch können Sie den Heilungserfolg günstig beeinflussen und durch die erworbene Kompetenz die Therapieentscheidung mit ihrem Arzt gemeinsamen beeinflussen, damit Sie die richtige Entscheidung treffen können.
Durch unseren Online-Verlag ist garantiert das neueste Erkenntnisse und Methoden direkt in den Büchern aktualisierte werden können.

Zum Buch: “Die optimale Therapie des vorderen Kreuzbandrisses” bitte hier klicken.

Anatomie des Kreuzbandes

Knie mit Beschreibung

1. Oberschenkelrolle (Femurkondyle)
2. Innenmeniskus
3. Vorderes Kreuzband (VKB)
4. Schienbeinkopf (Tibiakopf)
5. Außenmeniskus
 

Unser Kniegelenk darf als biomechanisches Wunder bezeichnet werden. Es muss eine Vielzahl von Belastungen aushalten und ausgleichen. Diese Aufgabe leistet einerseits die Muskulatur, andererseits Bänder, Meniskus und Kapselgewebe. Die Kreuz- bänder, und davon haben wir ein vorderes Kreuzband und ein hinteres Kreuzband, verlaufen wie der Name schon sagt, überkreuzt von der Schienbeinkopfmitte zum Oberschenkelknochen.
Diese Bänder stabilisieren entsprechend ihrer Verlaufsrichtung das Knie "in Laufrichtung". Das heißt, sie verhindern beim Aufsetzen des Unterschenkels, dass sich der Oberschenkel über den Unterschenkel nach vorne schiebt oder umgekehrt. Das vordere Kreuzband spannt sich an, wenn der Unterschenkel nach vorne ausweichen will, das hintere, wenn die Gegenrichtung belastet wird. Zudem sind die Bänder mit Messfühlern ausgestattet, die unserem Rückenmark eine wichtige Orientierung über die Stellung des Beines im Raum mitteilen und so die "Ansteuerung" verschiedener Muskelgruppen mit steuern. Gehen ist ein äußerst komplex gesteuerter Vorgang, den bisher noch kein Computer so perfekt nachahmen konnte, wie der Mensch ihn beherrscht.

Ursache für Kreuzbandrisse

Ursachen sind häufig sogenannte "Flexions-Valgus-Außenrotations-Verletzungen". Das heißt, dass das Knie unfreiwillig gebeugt, in die X-Bein-Stellung und nach außen gedreht wird. Typischerweise beim Skifahren oder Fußball passieren solche Verletzungen bei feststehendem Unterschenkel. Instabilitäten des Kniegelenkes durch die Auslockerung des Kapselbandapparates können sich einstellen. Folge ist eine Entgleisung des Roll-Gleitmechanismus und zunehmenden degenerativen (verschleißbedingte) Knorpelschaden und Meniskus.

Klassifikation

Um das Ausmaß einer Verletzung (Riss vorderes Kreuzband) zu dokumentieren wird häufig der  vordere Schubladentest durchgeführt. Dabei wird das Kniegelenk 90° gewinkelt, der Fuß wird auf der Grundlage fixiert. Nun zieht der Untersucher kniegelenksnah am Unterschenkel und beurteilt, ob der Unterschenkel sich gegenüber dem Oberschenkel hervorziehen läßt.
Klassifikation des vorderen Schubladenzeichens nach Debrunner Grad I (+),  leichte Verschiebung 3-5 mm, Grad II (++), mittlere Verschiebung 5-10 mm Grad III (+++), ausgeprägte Verschiebung > 10 mm .

Klinik

Ein wichtiges Symptom bei jeder akuten Bandverletzung am Kniegelenk besteht in einem ausgeprägtem Schmerz, der unmittelbar im Augenblick des Traumas auftritt, anschließend sofort nachläßt und bei erneuter Belastung wiederkehrt. Durch das Zerreißen der Bandstrukturen kommt es gleichzeitig zuneiner Ruptur von Gefäßen. Dadurch kommt es zu einer Blutung in das Kniegelenk (Hämarthros). Wird bei einer Kniegelenkspunktion Blut punktiert ist dies immer hochverdächtig auf eine Bandverletzung im Kniegelenk. Individuell verschieden stellt sich nach abklingen der Akutsymptome eine Instabilität des Kniegelenkes ein. Über eine Instabilität wird insbesondere beim Treffenabsteigen geklagt. Teilweise wird ein Kreuzbandriss erst nach Jahren nach dem Unfallereignis diagnostiziert.
Teilweise kann ein vorderer Kreuzbandriss mit einem hinterer Kreuzbandriss kombiniert sein.

Diagnose

vorderer KreuzbandrissDie Patienten leiden teilweise unter stärksten Schmerzen im Kniegelenk, dieses schwillt meistens innerhalb der ersten Stunden an. Der Arzt wird versuchen, mit sogenannten Stabilitätstests das Knie zu untersuchen. Dies ist wegen der allgemeinen Schmerzhaftigkeit nicht allzu leicht möglich, da der Patient mit seinen Muskeln gegenspannt. Ein normales Röntgenbild gibt Aufschluss über eventuell gleichzeitig vorliegende knöcherne Verletzungen. Ein größerer Gelenkerguss sollte punktiert werden, um den Knorpel und die restlichen Weichteile zu entlasten. Wenn der Erguss blutig ist, liegt der Verdacht auf einen Kreuzbandriss nahe, obwohl dies kein Beweis ist. Mit der allgemeinen Verbreitung der Kernspintomographie, mit der die Kreuzbänder oder deren Reste sehr gut sichtbar sind, lässt sich die Diagnose relativ sicher vorhersagen. Im Bild oben deuten die roten Pfeile auf das gerissen Kreuzband (Ruptur vorderes Kreuzband) hin.
Mit Hilfe der Kernspintomographie kann der Schaden verifiziert werden. Die Schichtaufnahmen zeigen den Verlauf der Kreuzbänder und deren Ansätze am Ober- und Unterschenkelknochen. Im Falle einer Ruptur sind die Faserverläufe nicht durchgängig und die Lokalisation des Ausrisses wird möglich.
Noch vor ein paar Jahren hat man den Patienten mit Verdacht auf Kreuzbandriss fast notfallmäßig auf den OP-Tisch gezerrt, diese Zeiten sind vorbei, da sich mit der Kernspintomografie sehr genau der eingetretene Schaden abschätzen lässt und eventuell nötige Operationen geplant werden können. Das Röntgenbild ist normalerweise beim isolierten Kreuzbandriss unauffällig. Da aber ähnliche Symptome z. B. auch durch einen Meniskusriss verursacht werden können, ist es für den Laien schwierig, die Diagnose zu stellen.

Hier nochmal alle Untersuchungsmethoden um eine vordere Kreuzbandverletzung zu diagnostizieren

Klinische Diagnostik:

  • Beurteilung von Knieschwellung, Gelenkerguß, Bewegungsumfang und Bewegungsschmerz
  • Beurteilung des Gangbildes, Beinachsen
  • Beurteilung des Femoropatellargelenkes (Gleitlager der Kniescheibe)
  • Beurteilung der Kniestabilität und Menisken
  • Muskelatrophie (Verschmächtigung des Muskelreliefs)
  • Beurteilung benachbarter Gelenke
  • Beurteilung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität (Gefühl auf der Haut)

Apparative Diagnostik:

Notwendige apparative  Untersuchungen
Röntgen: Kniegelenk in 2 Ebenen, Patella (Kniescheibe) tangential

Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchung

  • Röntgen: Kniegelenk p.a. im Stehen in 45 Grad Flexion
  • Friksche Aufnahme (Tunnelaufnahme)
  • Gehaltene Aufnahmen
  • Ganzbeinaufnahmen unter Belastung
  • Funktionsaufnahmen und Spezialprojektionen
  • Sonographie (Meniskus, Bakerzyste)
  • Computertomographie (V.a. Tibiakopffraktur)
  • Magnetresonanztomographie (Kreuzbänder, Menisken, Knochenverletzung)
  • Punktion mit Synovialanalyse (bei Erguß)
  • Maschinelle Schubladenprüfung (keine Standarduntersuchung)

Therapie / Operation

Wie fast immer im Leben gibt es zwei Möglichkeiten: entweder konservativ oder - das Gegenteil davon - operativ. Die Therapie muss sich an den individuellen Gegebenheiten und Ansprüchen des Patienten orientieren. Ein Leistungssportler wird möglichst schnell auf die Beine kommen wollen und ein auch unter starken Belastungssituationen stabiles Knie wünschen. Der 60-jährige Schachspieler wird darauf eher verzichten können und somit ohne Operation glücklich werden. Einige Mediziner vertreten die Meinung, dassnach Kreuzbandriss ohne Operation immer eine Arthrose eintritt, es ist nur eine Frage der Zeit. Deshalb werden die verschiedenen Therapien immer wieder heiß diskutiert. Deshalb wird nachfolgend ein Überblick gegeben. Betroffene müssen Vor- und Nachteile im einzelnen mit ihrem behandelnden Arzt besprechen.

Die konservative Therapie:

Nach Abklingen der akuten Schmerzen wird meist nach Anpassung einer Kunststoffschiene regelmäßige Krankengymnastik verordnet. Die verbessert mit Muskelkräftigung und Koordinationsübungen die Stabilität des betroffenen Kniegelenkes. Zusäzlich kann mit Reizstrom, Ultraschall und Eisbehandlung einzeln oder in Kombination therapiert werden. Damit wird die Durchblutung verbessert und die Schmerzen gelindert. Wichtig ist aber zu wissen, dass ein lebenslanges, konsequentes, selbständig durchgeführtes Muskeltraining erforderlich ist, damit die Muskeln die Aufgabe des gerissenen Kreuzbandes übernehmen können. Daran mag es beim einen oder anderen scheitern.

Physikalische Therapie
Funktionsverbesserung, Muskelaufbau, Verbesserung der Koordination, Verhütung von Kontrakturen, Reizdämpfung nach  konservativer oder operativer Behandlung der  Kreuzbandruptur.
Krankengymnastik, Gelenkschutztraining, Kryotherapie (Kältetherapie) und Ultraschalltherapie, Ergotherapie, manuelle Lymphdrainage

Orthopädie-Technik

  • Stock bzw. Unterarmgehstützen
  • Gummikniekappe bei konservativer Therapie
  • Knieorthesen im Einzelfall, in der postoperativen Weiterbehandlung und ggf.  in der Sportausübung bei konservativer Therapie.

Die operative Therapie:

Die Entscheidung zur Operation hängt wie gesagt von vielen Faktoren ab:

  1. Alter
  2. Aktivität
  3. Beruf
  4. Begleitverletzungen (Meniskusriss)

Die häufigsten Operationsmethoden sind die sogenannten Kreuzbandplastiken. Dabei wird ein Stück körpereigene Sehne als Ersatz in das Knie eingepflanzt. Diese sollten nicht sofort durchgeführt werden, da das Risiko einer Gelenkvernarbung mit Bewegungseinschränkung in den ersten Tagen nach dem Unfall besonders groß ist. Die früher üblichen Kreuzbandnähte werden bis auf den knöchernen Ausriss und die Versorgung des hinteren Kreuzbandes außen vor gelassen. Aber mit der Operation allein ist nicht alles getan, eine ähnlich anstrengende Nachbehandlung ist notwendig und die sechs Wochen, die immer wieder bei unseren Fußballstars ausreichen sollen, dürften die lobenswerte Ausnahme sein. Im allgemeinen sind 3 Monate ein guter Schnitt.

Wie wird ein vorderer Kreuzbandriss behandelt?
Bei einer vorderen Kreuzbandruptur kommt es darauf an, den verlorengegangenen inneren Halt des Gelenkes wieder herzustellen. Hierzu muss das vordere Kreuzband möglichst anatomisch rekonstruiert werden. Dabei sollte das neue Kreuzband die Eigenschaften und die Funktion des natürlichen vorderen Kreuzbandes so weit wie möglich nachahmen. Als Ersatzmaterial hat sich bei uns vor allem die Verwendung der sogenannten Kniescheibensehne (Patellarsehne), sowie die sogenannte Hamstring (Sehenen des Musclus semitendinosus und Musculus gracilis) bewährt.

  1. Die Patellarsehene:
    Dabei wird aus dem mittleren Drittel der Kniescheibensehne ein ca. 1 cm breites Stück Sehne entnommen und zwar mit einem an beiden Enden anhaftenden 2 x 1 cm breitem Knochenblock. Vorteil der Verwendung dieser Kniescheibensehne ist die gute Fixationsmöglichkeit: Die anhängenden Knochenblöcke werden in den Bohrkanälen mit sogenannten Interferenzschrauben aus Titan oder Zucker fixiert. Der Einbau und Fixation des Transplantates erfolgt heutzutage rein arthroskopisch (durch eine Kniegelenksspiegelung).
     
  2. Die Semitendinosus-Sehne (Sehne die kniegelenksnah am inneren des Oberschenkels entnommen wird).
    Diese Sehnen werden über einen kleinen Hautschnitt am innenseitigen Schienbeinkopf entnommen und jeweils gedoppelt, so daß sich daraus ein Vierfach-Transplantat ergibt. Die primäre Reißkraft eines Quadruple-Hamstring-Transplantats (vierfach - gelegten Sehnentrandplantats) ist ungefähr doppelt so hoch wie die Reißkraft des normalen menschlichen vorderen Kreuzbandes.

    Die Vorteile der Semitendinosus- und Gracilis-Transplantate sind die geringe Komplikationsrate, die geringeren Schmerzen nach Entnahme der Sehnen und die nur kleine, kosmetisch günstige Hautnarbe.

    Weiterhin erreicht dieses Transplantat eher die Steifheit eines normalen vorderen Kreuzbandes. Bewegungseinschränkungen sind nachgewiesenermaßen seltener. Die maximale Reißkraft des Quadruple-Hamstring-Transplantats ist noch höher als die der Patellarsehne.
    Als Nachteil gilt das langsamere Einheilverhalten der Sehnen in die Knochenkanäle im Vergleich zur Patellarsehne. Die Knochenblöcke der Patellarsehne wachsen innerhalb 3-6 Wochen ein, die Kniebeugesehnen brauchen dafür 10-12 Wochen.

Welche der zur Verfügung stehenden Techniken des Kreuzbandersatzes letztendlich zum Einsatz kommt, hängt von vielen Faktoren wie z.B. Alter, Geschlecht, Sporttätigkeit, Größe, Gewicht und Gewebestruktur ab. Die Fixierung erfolgt entweder mit sogenannten Interferenzschrauben (auch aus auflösbaren Materialien erhältlich) oder mit Titanklammern.
Obgleich die Technik relativ kompliziert erscheint, sind die Erfolgsquoten nach derartigen Eingriffen gut, vor allem wenn keine wesentlichen Zusatzverletzungen vorliegen. Auch dieser Aspekt spricht für die möglichst frühe Reparatur einer solchen Situation.

Entscheidend für den operativen Erfolg einer vorderen Kreuzbandplastik mittels Semitendinosussehne oder Patellarsehne ist die anatomische Rekonstruktion des ursprünglichen Verlaufes des vorderen Kreuzbandes. Beispielhaft kann man rechts den optimalen Verlauf einer eingebrachten Semnitndinosusplastik. Fixiert werden die Enden der Sehne mit einem sogenannten Endobutton auf dem Knochen. Dies fixiert das Transplatat zunächst nur temporär, im postoperativen Verlauf muß das Sehnentransplantat dann knöchern einwachsen.

Semitendinosussehne

Kreuzbandplastik

Die zwei Standardtransplatate für eine Kreuzbandplastik sind die Patellarsehne (vgl. Abbildung unten) sowie die Semitendinosussehene / Gracilissehne (vgl. Abbildung oben). Bei der Kniescheibensehen wird allgemein das mittlere Drittel der Patellarsehne mit einem Knochenblock an beiden Enden entnommen. Um die Semitendinosussehne zu entnehmen wird über eine kleine Hautöffnung die Sehne vom Knochen abgetrennt und dann mit dem Stripper von seinem Muskelbauch abgelöst. Die Restsehne vernarbt ohne wesentlichen nachweisbaren Funktionsverlust mit der Umgebung.

Innere Verstärkungsoperation
In akuten und subakuten Fällen, d.h. wenn der Unfall selbst noch nicht allzu lange zurückliegt, besteht eine Behandlungsmöglichkeit darin, das "alte" vordere Kreuzband innerlich mit einer neuen Struktur zu verstärken und damit Verhältnisse wiederherzustellen, die den Originalverhältnissen äußerst nahekommen. Diese Technik, die kaum angeboten wird, hat dabei folgende Vorteile:

  1. Das "eigene" vordere Kreuzband kann mit seinen sogenannten Propriozeptoren, d.h. Nervenrezeptoren, die für die Feinabstimmung der Bewegung und des Muskeleinsatzes sehr wichtig sind, weitgehend erhalten werden, was natürlich bei einer vorderen Kreuzbandoperation mit der sog. Patellarsehne nicht möglich wäre.

     
  2. Das verpflanzte Sehnenmaterial (Semitendinosussehne vierfach) ist von Anfang an ummantelt, was ideale Einwachsbedingungen für das verpflanzte Material schafft.

Leider ist diese spezielle Technik für chronische Instabilitäten, die zum Teil schon Jahre zurückliegen, nicht geeignet, da in diesen Fällen das "alte" vordere Kreuzband meistens nicht mehr vorhanden ist. Langzeit Ergebnisse gibt es leider nicht, sodass zu diesem Zeitpunkt nicht vorbehaltlos zu dieser OP-Technik geraten werden kann.

Wie wird ein hinterer Kreuzbandriss behandelt?
Mehr hierzu auf der Seite hintere Kreuzbandruptur.

Sie suchen Ärzte, die sich auf den operativen Ersatz des vorderen Kreuzbandes spezialisiert haben? Eine Liste renommierter Kreuzbandchirurgen befinden sich in unserem Buch: “Die optimale Therapie des vorderen Kreuzbandrisses”.

Nachbehandlung

Nachbehandlungsschema Patellarsehenentransplantat:

1. Tag

Lagerung auf Schaumstoffschiene,
keine  Belastung,
Isometrische Übungen Hüftbeuger, Abduktoren und  Kniestrecker,aktive Übungen gesundes Bein - Kokontraktion.

2. Tag

Bewegungsübungen aktiv und passiv 0-0-90,
1/2 Körpergewicht  Belastung,
Motorschiene 2 x 1/2 Stunde täglich, volle Streckung,
Patellamobilisation.

bis 3. Woche

Bewegungsübungen aktiv und passiv 0-0-90,
1/2 Körpergewicht  Belastung,
Einzelkrankengymnastik mit PNF,
aktive Bewegungstherapiemit  Widerständen, Kokontraktion,
Stabilisierungs- und KoordinationsĂźbungen mit Teilbelastung,
Krafttraining der Ischiocruralmuskulatur,
Kryotherapie 5 Minuten am Ende jeder Übungsserie.

4. bis 6. Woche

Bewegungsübungen aktiv und passiv  0-0-90,
Vollbelastung,
Steigende Widerstände beim Muskeltraining,
Koordinationstraining, Schwimmbad, Isokinetik, Standfahrrad.

7. bis 12. Woche

Freies Bewegungsmaß,
Vollbelastung (Alltagsbelastbarkeit  meist nach 8 Wochen erreicht),
Behandlung plus Laufband,
Koordinations- und Geschicklichkeitstraining (Kippkreisel, Trampolin),
Übungszeit 2 - 3  Stunden täglich.

ab 13. Woche

Freies Bewegungsmaß,
Vollbelastung,
Training nach  Anspruch und Fortschritt,
isokinetisches Muskeltraining, Fahrrad,  Schwimmen.

Vermeidung dynamischer Sportarten im ersten postoperativen  Jahr wegen Gefahr der Transplantatdehnung!

 

 Nachbehandlungsschema Semitendinosustransplantat

 

1.-3. Tag

Immobilisation in einer dorsalen Gipsschiene oder Lagerungsschine in 15°-Flexion (Beugung)
Kryotherapie (Kältetherapie), isometrische Spannungsübungen

4. Tag:

Anpassen der Don-Joy-Goldpoint-Orthese mit Extension/Flexion: 0-10-90°
Mobilisation und Gangschulung unter Vollbelastung
erste krankengymnastische Übungstherapie nach PNF

7.- 8. Tag:

Bei komplikationslosem Verlauf Entlassung des Patienten.

11. Tag

Fädenentfernung

Ende 6. Wochen

Nachuntersuchung
Aufhebung der Streckhemmung von 10°, Ext./Flex. der Orthese: 0 - 0 - 90°
die Orthese darf nachts entfernt werden

ab 13. Woche

Nachuntersuchung
Abnahme der Orthese,


Ziel der extern durchgeführten Physiotherapie ist ebenfalls das Erreichen einer Kniegelenksbeugung von 90°, einer Streckung von 10° und nach sechs Wochen von 0° sowie eine Kräftigung der kniegelenksstabilisierenden Muskulatur. Die Schulung der Propriozeption kann durch Trainingsgeräte (Minitrampoline) unterstützt werden.
Sobald der Patient eine aktive Beugung von 90° erreicht, konnte ein Bewegungstraining auf einem Heimfahrrad durchgeführt werden. Joggen auf ebener Strecke mit angelegter Kniegelenksorthese wurde frühestens 12 Wochen postoperativ zugestimmt, Sportarten wie Fußball u.a. erst nach Ablauf eines Jahres.

Bitte beachten Sie auch die verwandten Themen: Bänderriss am Sprunggelenk.
Weiterführende Informationen finden Sie auch in der Rubrik Sportmedizin.

Komplikationen

Eine gefürchtete Komplikation ist die Arthrofibrose, eine Teilversteifung des Kniegelenks nach Kreuzbandplastik. Die Gefahr einer Arthrofibrose ist insbesondere wenn kurzfristig nach dem Unfall operiert wird besonders hoch.

Prognose

Wissenschaftlich nachgewiesen ist, das ein Kreuzbandschaden ein irreperablen Schaden am Kniegelenk hervorrufen kann. Mit sehr hoher Wahrscheinlichekeit wird ein Kniegelenk nach erlittenem Kreuzbandschaden einen verfrühten Verschleiß des Kniegelenkes (Arthrose) nach sich ziehen. Ob durch eine Kreuzbandplastik dieser Prozess günstig beeinflusst werden kann, ist wissenschaftlich nicht ganz klar, aber ein positiver Effekt ist nach subjektiver Einschätzung anzunehmen.

OPIS - Bücher

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Anhang:

 

Literatur

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Webmaster: Dr. med. N. Gumpert. Letztes update dieser Seite: Sonntag, 2. Juli 2006.